【Y-SAPIX】デジタルパンフレット閲覧フォーム
Javascriptを有効にしてください。
このサイトではJavascriptを利用しています。無効の場合、正しく動作いたしませんのでご注意ください。
ユーザー情報登録
>
申し込み内容確認
>
完了
>
以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須
の項目は必ずご記入ください。
個人情報の取扱い
※個人情報に関しましては、弊社「個人情報保護に関する基本方針
<プライバシーポリシー>
」に則り厳正に管理いたします。
※お名前・ご住所などの個人情報は、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。
※本フォームではCookie情報を通してお客様の個人情報に紐づけてWeb利用状況のデータを取得しています。
※弊社「個人情報保護に関する基本方針
<プライバシーポリシー>
」にご同意の上、お申し込みください。
お子さまの氏名[姓]
必須
姓:
名:
全角(例 姓:山田 名:太郎)
フリガナ[姓]
必須
姓:
名:
全角カタカナ(例 姓:ヤマダ 名:タロウ)
【2~3月使用】新学年
4月からの学年をお選びください
新中1生
新中2生
新中3生
新高1生
新高2生
新高3生
【2~3月使用】新学年(小学生以下)
4月からの学年をお選びください
新小6生
新小5生
新小4生
新小3生
新小2生
新小1生
ご検討中のY-SAPIX校舎
必須
本部校
オンライン校
E-mail
必須
電話番号
半角数字・ハイフンなしでご入力ください
お住いの都道府県
必須
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
茨城県
栃木県
群馬県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
個人情報の取り扱いに同意する
必須
同意します
メールマガジンの配信を希望する
希望する
希望しない
Y-SAPIXが独自に収集した大学入試情報の他、東大・医学部志望者向けのセミナーやイベント情報などをお届けしています。各種講習のお知らせ、メルマガ会員向けのお得なキャンペーンも配信中です!
お問い合わせ
■株式会社 日本入試センター Y-SAPIX
東京都渋谷区代々木1-30-6
フリーダイヤル:0120-3759-37
(土日・祝日を除く11:00~18:00)