SHANON MARKETING PLATFORM
【Y-SAPIX】東大／医学部特訓フォーム

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報の取扱い
※個人情報に関しましては、弊社「個人情報保護に関する基本方針＜プライバシーポリシー＞」に則り厳正に管理いたします。
※お名前・ご住所などの個人情報は、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。
※本フォームではCookie情報を通してお客様の個人情報に紐づけてWeb利用状況のデータを取得しています。
※弊社「個人情報保護に関する基本方針＜プライバシーポリシー＞」にご同意の上、お申し込みください。
お子さまの氏名［姓］必須
姓：
名：全角（例　姓：山田　名：太郎）
フリガナ［姓］必須
姓：
名：全角カタカナ（例　姓：ヤマダ　名：タロウ）
生徒ID必須
生徒IDはマイページより確認できます。マイページのご登録がお済みでない方はこちらから登録できます。
学年必須
E-mail必須
ご入力いただいたメールアドレスに返信いたします。
お住まいの都道府県必須
お通いの学校名必須
ご検討中のY-SAPIX校舎必須
お問い合わせ内容必須
●受講希望の講座について、以下のいずれかをご入力ください。
　「高2東大特訓」「高3東大特訓」「高3医学部特訓」「数学頻出単元特訓」
　例）「高2東大特訓」の受講を希望します。
●代ゼミ高校メイト会員の方は、その旨とメイト番号もあわせてご入力ください。
個人情報の取り扱いに同意する必須
同意します
メールマガジンの配信を希望する
希望する 希望しない
Y-SAPIXが独自に収集した大学入試情報の他、東大・医学部志望者向けのセミナーやイベント情報などをお届けしています。各種講習のお知らせ、メルマガ会員向けのお得なキャンペーンも配信中です！

お問い合わせ

■難関大学現役突破塾　Y-SAPIX
本部校　03-5354-5629
オンライン校　03-3377-3759
（日曜・祝日を除く14:00～21:00）